Resumos

Microbiologia

Níveis de infecção de estreptococos do grupo mutans em gestantes

Infection levels in pregnant women by mutans streptococci

Sergio A. TORRES^* * Professores da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, Bauru - SP, Brasil. ** Professor of the University of Texas Health Science Center, Houston-TX, USA.

Odila P. S. ROSA^* * Professores da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, Bauru - SP, Brasil. ** Professor of the University of Texas Health Science Center, Houston-TX, USA.

Noemia AKIYOSHI^* * Professores da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, Bauru - SP, Brasil. ** Professor of the University of Texas Health Science Center, Houston-TX, USA.

Adriana M. M. SILVEIRA^* * Professores da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, Bauru - SP, Brasil. ** Professor of the University of Texas Health Science Center, Houston-TX, USA.

Walter A. BRETZ^** * Professores da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, Bauru - SP, Brasil. ** Professor of the University of Texas Health Science Center, Houston-TX, USA.

TORRES, S. A.; ROSA, O. P. S.; AKIYOSHI, N.; SILVEIRA, A. M. M.; BRETZ, W. A. Níveis de infecção de estreptococos do grupo mutans em gestantes. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 3, p. 225-231, jul./set. 1999.

Considerando que a aquisição precoce dos estreptococos do grupo mutans é um fator de risco para o desenvolvimento de lesões cariosas nas crianças e que a transmissão desses microrganismos é dependente do nível de colonização apresentado pelas mães, procurou-se analisar a situação bucal de gestantes residentes na cidade de Bauru-SP-Brasil. Foram amostradas 50 gestantes na faixa etária de 16 a 37 (média de 22,8 ± 5,5 anos) de baixo nível sócio-econômico que faziam acompanhamento pré-natal no Núcleo de Assistência às Gestantes (NAG-7). A condição bucal foi avaliada pelo índice CPO-S, realizado com o auxílio de sonda exploradora e espelho, sem o uso de tomadas radiográficas. Amostras de saliva estimulada foram obtidas e manipuladas de acordo com as especificações do fabricante do Caritest-SM (HERPO), para pesquisa do grupo mutans. Entre as 50 gestantes examinadas, o índice CPO-S variou de 5 a 114 (média de 37,1), sendo que 8 (16%) possuíam todos os dentes; 39 (78%) haviam perdido de 1 a 10 dentes e 4 (8%), de 13 a 22 dentes. O grupo mutans foi detectado em 48 (96%) amostras de saliva, das quais 4 (8%) apresentavam nível de infecção de 1 x 10⁴ UFC/ml; 10 (20%), 5 x 10⁴ UFC/ml e 4 (8%), 1 x 10⁵ UFC/ml. Níveis de infecção mais favoráveis para a transmissão mãe-filho foram encontrados em 30 (60%) gestantes, das quais 10 (20%) mostraram 2,5 x 10⁵ UFC/ml; 12 (24%), 5 x 10⁵ UFC/ml e 8 (16%), 1 x 10⁶ UFC/ml. Esses resultados demonstram que as gestantes albergam elevados níveis salivares de estreptococos do grupo mutans e que um programa preventivo direcionado ao grupo urge ser desenvolvido, a fim de reduzir ou protelar a transmissão intrafamilial desses microrganismos.

UNITERMOS: Estreptococos do grupo mutans; Gestantes; Cárie dentária; Saliva.

INTRODUÇÃO

Estreptococos do grupo mutans são geralmente apontados como os principais agentes etiológicos de cáries dentárias. Neste grupo de microrganismos estão incluídas 7 espécies e 8 sorotipos: Streptococcus cricetus (a), S. rattus (b), S. mutans (c, e, f), S. ferus (c), S. macacae (c), S. sobrinus (d, g) e S. downeii (h), entre os quais o Streptococcus mutans e o Streptococcus sobrinus são predominantes entre as populações humanas^22,23,26. O grupo mutans está largamente distribuído não só em populações com alta ou moderada prevalência de cárie, mas também entre os indivíduos que não apresentam lesões cariosas ou com baixa experiência passada de cárie dentária. O potencial cariogênico desses microrganismos e a dependência de outros fatores promotores de cárie poderiam explicar as diferentes prevalências entre as diversas populações estudadas.

O início das lesões cariosas sempre é precedido pela colonização das superfícies dentárias por estreptococos do grupo mutans, e a colonização da cavidade bucal geralmente ocorre durante a infância, sendo a transmissão para a criança dependente principalmente do nível de infecção das mães^3,16,25. A detecção desses microrganismos, em contagens altas na saliva materna, irá favorecer a transmissão durante a irrupção da dentição decídua das crianças⁶, sendo o desenvolvimento das lesões cariosas fortemente dependente do momento em que ocorreu a infecção e a precoce colonização geralmente associada com maior prevalência de cárie dentária^1,18.

A descrição desses fatos está bem documentada na literatura e, em vista da falta de relatos sobre os níveis de infecção na cavidade bucal de futuras mães brasileiras, empreendeu-se o presente estudo.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram aleatoriamente selecionadas 50 gestantes entre 16 e 37 anos de idade, de nível sócio-econômico baixo, que realizavam exame pré-natal no Núcleo de Assistência às Gestantes (NAG-7) da cidade de Bauru-SP. A condição das superfícies dentárias foi avaliada pelo índice CPO-S, sendo o exame clínico realizado com o auxílio de espelho e de sonda exploradora (nº 5), sem tomadas radiográficas complementares. Nenhuma orientação quanto à dieta ou higiene bucal foi dada ao grupo, antecedendo a coleta de saliva.

A coleta de saliva total estimulada foi feita duas horas após a última refeição, quando se pediu às pacientes para mastigar vigorosamente um tablete de goma base, deglutindo a saliva produzida durante os primeiros 20 a 30 segundos. A seguir, as gestantes foram instruídas a continuar mastigando essa goma por um período de 5 minutos, depositando a saliva em um tubo de centrífuga graduado, com capacidade para 15 ml, previamente esterilizado, a fim de se avaliar o fluxo salivar. Após a obtenção das amostras de saliva, estas foram armazenadas em gelo e transferidas ao laboratório da Disciplina de Microbiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP, para o processamento microbiológico que não excedeu a 2 horas após a coleta.

Empregou-se o kit Caritest-SM (Herpo) com capacidade para a realização de testes salivares em 5 pacientes, o qual é composto por goma sem sabor, tubos com diluente tamponado, tubos com lâmina revestida pelo meio de cultura agar mitis salivarius, envelopes com bacitracina em pó, envelopes contendo mistura geradora de gás carbônico e uma escala com seis densidades populacionais das unidades formadoras de colônias (UFC/ml). Em câmara asséptica, adicionou-se o conteúdo do envelope de bacitracina aos frascos contendo diluente tamponado, sendo esse procedimento realizado num período de tempo inferior a 30 minutos à utilização do Caritest-SM. As amostras de saliva foram submetidas a agitação por 1 minuto em velocidade máxima (Mixtron, Leucotron Equipamentos Ltda.) e alíquotas de 1,5 ml foram transferidas para os tubos contendo a mistura diluente e bacitracina, sendo submetidas a agitação por 30 segundos em velocidade máxima para completa homogeneização. As lâminas, contendo meio de cultura distribuído em ambos os lados, foram removidas de seus frascos originais e mergulhadas na mistura diluente-saliva, na qual permaneceram por um período de 30 segundos, durante o qual se adicionou ao frasco vazio o conteúdo do envelope gerador de CO₂. A seguir, as lâminas foram retiradas da mistura diluente-saliva, com remoção do excesso de líquido e transferidas para os seus frascos originais, com adição de 2 gotas de água destilada esterilizada à mistura geradora de CO₂ e o fechamento hermético. Os tubos, em posição vertical, foram incubados a 37°C por 48 horas e mantidos por mais 24 horas em temperatura ambiente, antes da comparação da densidade de crescimento na superfície de ambos os lados do meio de cultura com o quadro de avaliação fornecido pelo fabricante. Apenas as colônias com características presuntivas de pertencerem ao grupo mutans foram consideradas; nenhum teste bioquímico foi realizado para a identificação das espécies do grupo.

RESULTADOS

Na Tabela 1, são mostrados os dados referentes à idade; número de gestações; estágio da gravidez; condição bucal através do índice CPO-S e dos seus componentes: superfícies cariadas (C), perdidas (P) e obturadas (O); número de dentes presentes; fluxo salivar e os níveis salivares do grupo mutans (UFC/ml), entre as 50 gestantes selecionadas. Verificou-se que a idade das gestantes variou de 16 a 37 anos (média de 22,8 anos); 24 (48%) eram primíparas e as outras 26 (52%) eram multíparas, das quais 15 (57,7%) seriam mães pela segunda vez, 9 (34,6%) aguardavam o seu terceiro filho e somente 1 (3,8%) estava na quinta e outra na sexta gestação. Oito (16%) apresentavam a dentição completa, 39 (78%) haviam perdido de 1 a 10 elementos e 4 (8%) extraíram de 13 a 22 dentes. As gestantes apresentaram taxa de secreção salivar que variou de 0,62 a 3,33 ml/minuto (média de 1,32 ml/minuto), sendo que 17 (34%) apresentaram fluxo salivar inferior a 1,0 ml/minuto, 26 (52%), acima de 1,0 ml/minuto e menor do que 2,0 ml/minuto, e 7 (14%), valores acima de 2,0 ml/minuto.

A Tabela 2 mostra os dados referentes à amplitude e média para os índices CPO-D e CPO-S e seus componentes, entre as 50 gestantes.

Na Tabela 3 e Gráfico 1, estão demonstrados o número e porcentagens de grávidas que albergavam estreptococos do grupo mutans e os níveis de infecção.

DISCUSSÃO

A necessidade da presença de superfícies não-descamativas na cavidade bucal, para que a colonização por estreptococos do grupo mutans possa ocorrer, foi observada em estudos prévios^4,8,9, embora cepas semelhantes a esses microrganismos fossem detectadas nas fezes de bebês com 3 meses de idade²⁷ e na cavidade bucal de 3 (14,3%) dos 21 bebês edêntulos examinados por EDWARDSSON; MEJARE¹⁴, em 1978. Estes dados indicam que as crianças são expostas à referida bactéria desde a mais tenra idade.

Nos estudos pioneiros sobre a transmissibilidade e aquisição de estreptococos do grupo mutans, a comprovação da procedência das cepas a partir das mães foi dificultada em função das limitações do emprego das técnicas de biotipagem e/ou sorotipagem¹⁷. A utilização da bacteriocinotipagem demonstrou haver semelhança ou identidade de padrão entre as cepas isoladas de pares mães-filhos dentro de um mesmo grupo familial, corroborando os estudos prévios que indicavam ser a mãe o principal reservatório desses microrganismos^4,13, embora AZEVEDO², em 1988, não tenha caracterizado apenas as mães como as mais prováveis fontes de infecção, detectou padrão de bacteriocinotipagem similar na cavidade bucal dos demais membros da família, o que comprova a transmissão intrafamilial dos estreptococos bucais.

Atualmente, com a utilização de técnicas de biologia molecular mais sensíveis e de maior reprodutibilidade, como as que evidenciam, após digestão por enzimas de restrição, a diversidade genética no DNA cromossômico, demonstrou-se que as cepas isoladas de pares de mãe-filho apresentam idêntico perfil, dando suporte à noção de transferência a partir das mães, sugerindo que a transmissão do microrganismo está provavelmente confinada dentro de discretos pareamentos familiares, sendo o fingerprinting genômico útil para estudar as infecções pelo grupo mutans entre os humanos^10,11,21.

A quantificação dos níveis salivares do grupo mutans em mães e seus filhos permitiu que KÖHLER; BRATTHALL¹⁶ (1978) verificassem uma correlação dos níveis de infecção mais evidente na relação mães-filhos do que na relação pais-filhos, parecendo haver baixo risco de essas crianças albergarem elevadas contagens salivares do grupo mutans, no caso das mães colonizadas com menos de 100.000 UFC/ml de saliva. Observaram também correlação entre o grau de infecção com a experiência de cárie, ou seja, elevadas contagens estavam asssociadas com maior risco à cárie dentária, incluindo as lesões em superfícies lisas.

BERKOWITZ et al.⁵ (1980) corroboraram o conceito de que os níveis salivares maternos dessa bactéria apresentavam associação estatisticamente significante com o risco de infecção de bebês, ao constatarem que entre 156 mães examinadas, as 43 (27,5%) que mostravam contagens ³ 10⁵ UFC/ml apresentaram alta proporção de bebês infectados, quando comparadas com as demais 113 (72,5%) com valores inferiores a 10⁵ UFC/ml. Segundo BERKOWITZ et al.⁶ (1981), o sucesso da implantação desses microrganismos relaciona-se, em parte, com o número de dentes irrompidos na cavidade bucal das crianças (de 6 a 8 incisivos decíduos) e com a magnitude do inóculo, tendo observado infecção nove vezes maior nos casos em que a mãe mostrava níveis superiores a 10⁵ UFC/ml, quando comparado às mães com contagem menor ou igual a 10³ UFC/ml.

O declínio da cárie dentária em alguns países tem sido evidente, apesar de ainda mostrar elevadas prevalência e incidência em áreas consideradas em desenvolvimento. Os resultados obtidos entre as 50 gestantes, aleatoriamente selecionadas, demonstram uma precária condição de saúde bucal (Tabela 2) e que, na maioria delas, o nível de infecção pelo grupo mutans foi compatível com a possibilidade de transmissão precoce aos seus futuros filhos (Tabela 3; Gráfico1).

Embora a amostra estudada tenha sido pequena, o nível de infecção pelo grupo mutans ³ 2,5 x 10⁵ UFC/ml de saliva foi detectado em 30 (60%) gestantes. KÖHLER et al.¹⁹ (1983) observaram ser menor o risco de infecção das crianças quando as mães abrigam menos de 300.000 estreptococos mutans/ml de saliva. Além disso, como ZICKERT et al.²⁸ (1982), ao estudarem longitudinalmente um grupo de adolescentes, verificaram que aqueles com contagens inferiores a 250.000 UFC/ml apresentavam pouca experiência cariosa, optou-se em considerar esse número como valor limítrofe, neste trabalho.

A alta prevalência e contagens salivares do grupo mutans entre as gestantes selecionadas, em que 8 (16%) apresentaram 1 x 10⁶ UFC/ml, 12 (24%), 5 x 10⁵ UFC/ml e 10 (20%), 2,5 x 10⁵ UFC/ml, favoráveis à precoce transmissão para suas crianças, indicam a necessidade de desenvolver-se um programa preventivo específico. Os dados obtidos em outros estudos longitudinais indicam que o risco de transmissão para as crianças aumenta consideravelmente quando as mães albergam níveis salivares semelhantes aos que foram detectados nessas gestantes, mesmo frente a medidas preventivas^{3,6,7,15,20,24} e que a precocidade da transmissão se traduz em maiores índices de cárie^{1,11,15,17,19,21}.

Os dados obtidos na análise da taxa de secreção salivar indicaram que 17 (34%) gestantes poderiam ser consideradas como de risco ao desenvolvimento de cáries dentárias pelo fato de apresentarem fluxo salivar considerado baixo (inferior a 1,0 ml/minuto) e, destas, apenas 3 registraram fluxo inferior a 0,70 ml/minuto. Quanto às demais, 26 (52%) apresentaram fluxo entre 1,0 e 2,0 ml/minuto e 7 (14%), acima de 2,0 ml/minuto. Esses resultados coincidem com os obtidos por CURY; GIL¹² (1988), que verificaram, entre 93 adultos brasileiros, fluxo salivar baixo em 29 (31%) indivíduos; entre 1,0 e 2,0 ml/minuto em 48 (52%) e acima de 2,0 ml/minuto em 16 (17%).

Os resultados obtidos permitem classificar como sendo de risco à cárie dentária 30% das gestantes em relação ao fluxo salivar e 60% delas com base nos níveis salivares para o grupo mutans. Essa condição indica uma necessidade premente para o desenvolvimento e a implantação de um programa preventivo, com informações direcionadas a essas futuras mães sobre o papel das principais bactérias cariogênicas e do seu próprio papel na transmissão; a importância do consumo do açúcar para o processo de início e de progressão das lesões cariosas; as técnicas de higienização da cavidade bucal, envolvendo o controle químico e mecânico da placa dentária, conscientizando e motivando as gestantes para melhorar a condição de sua saúde bucal, a fim de criar bons hábitos que venham a ser aplicados aos seus bebês e aos outros filhos, visto que a maioria das mães examinadas é multípara. Todo este programa poderia ser desenvolvido durante a etapa dos exames pré-natais, quando as gestantes poderiam despender maior tempo para a correta adequação da cavidade bucal e desenvolver uma gradual conscientização da importância de manter boas condições de saúde bucal que possibilitarão diminuir ou protelar a infecção das suas crianças e, conseqüentemente, reduzir a experiência de cárie dentária na dentição decídua de seus filhos.

CONCLUSÕES

Com os resultados obtidos na avaliação das condições de saúde bucal e dos níveis de infecção por estreptococos do grupo mutans, podemos concluir que:

1. são precárias as condições bucais das gestantes amostradas, conforme o Índice CPO-S obtido;

2. das 50 gestantes selecionadas, 48 (96%) apresentavam-se infectadas por estreptococos do grupo

   mutans;

3. a maioria das mães (60%) apresentou níveis de estreptococos

   mutans compatíveis com a transmissão precoce para os seus filhos;

4. há necessidade de implantação de um programa de adequação bucal direcionado às gestantes, com vistas à prevenção da trans-missibilidade de bactérias cariogênicas a seus futuros filhos, o qual poderia ser iniciado du-rante o acompanhamento médico do período pré-natal.

TORRES, S. A.; ROSA, O. P. S.; AKIYOSHI, N.; SILVEIRA, A. M. M.; BRETZ, W. A. Infection levels in pregnant women by mutans streptococci. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 3, p. 225-231, jul./set. 1999.

The CFU number of mutans streptococci in saliva has been used to indicate dental caries risk, as well as to assess the effectiveness or the need for preventive measures. Considering that the acquisition in early childhood of mutans streptococci is a risk factor for developing dental caries in children, and that the transmission of these bacteria is dependent of the mothers salivary levels, the oral status of 50 pregnant women aged between 16 to 37 years (mean of 22.8 years) and of low socio-economic class, that attended a public medical center in Bauru-SP- Brazil for prenatal check up was studied. The dental examination was analysed through the DMF-T and DMF-S indexes using a mirror and an explorer, without radiographs. Paraffin-stimulated saliva was collected and handled according to the instructions of the Caritest-SM manufacturer (HERPO) for researching mutans groups. Of the 50 examined women, 8 (16%) had all teeth present, 39 (78%) had lost from 1 to 10 teeth and 4 (8%) had lost from 13 to 22 teeth. The DMF-S index registered a range from 5 to 114 (mean 37.1). Mutans streptococci were detected in 48 (96%) saliva samples, 4 (8%) of which had an infection level of 1x10⁴ CFU/mL saliva; 10 (20%), 5x10⁴ CFU/mL; and 4 (8%), 1x10⁵ CFU/mL. Levels of infection considered more favorable to transmission were exhibited by 30 (60%) pregnant women 10 (20%) of which showed 2,5x10⁵ CFU/mL, 12 (24%) 5x10⁵ CFU/mL and 8 (16%) 1x10⁶ CFU/mL. The results indicated that there are many pregnant women harbouring high levels of mutans streptococci, prompting the need of a preventive program directed to them in order to reduce or delay the intrafamilial transmission of these microorganisms.

UNITERMS: Mutans streptococci; Pregnant women; Dental carie; Saliva.

Recebido para publicação em 20/11/98

Reformulado em 19/02/99

Aceito para publicação em 15/04/99

Datas de Publicação

Histórico