Resumos

Microbiologia

Estudo comparativo da eficiência de três métodos de anti-sepsia intrabucal na redução do número de estreptococos do sulco gengival

Comparison of three methods of intra-oral antisepsis in the reduction of streptococci levels of gingival sulcus

Valdemar Mallet da Rocha BARROS^* * Prof. da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP. ** Profa. da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto - USP. *** Bolsista de Aperfeiçoamento do CNPq. **** Bolsista de Iniciação Científica CNPq.

Izabel Yoko ITO^** * Prof. da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP. ** Profa. da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto - USP. *** Bolsista de Aperfeiçoamento do CNPq. **** Bolsista de Iniciação Científica CNPq.

Rosa Vitória P. AZEVEDO^** * Prof. da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP. ** Profa. da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto - USP. *** Bolsista de Aperfeiçoamento do CNPq. **** Bolsista de Iniciação Científica CNPq.

Danielle MORELLO^*** * Prof. da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP. ** Profa. da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto - USP. *** Bolsista de Aperfeiçoamento do CNPq. **** Bolsista de Iniciação Científica CNPq.

Pedro Augusto ROSATELI^**** * Prof. da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - USP. ** Profa. da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto - USP. *** Bolsista de Aperfeiçoamento do CNPq. **** Bolsista de Iniciação Científica CNPq.

BARROS, V.M.R.; ITO, I.Y.; AZEVEDO, R.V.P.; MORELLO, D.; ROSATELI, P.A. Estudo comparativo da eficiência de três métodos de anti-sepsia intrabucal na redução do número de estreptococos do sulco gengival. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 12, n. 3, p. 201-206, jul./set. 1998.

Este trabalho foi feito com o objetivo de avaliar três métodos de anti-sepsia intrabucal na redução do número de estreptococos do sulco gengival. Os resultados obtidos demonstraram que os três tratamentos promoveram a redução do número de estreptococos do sulco gengival. A análise estatística mostrou que, ao nível de 1% de significância, o método que empregou um bochecho com clorexidina a 0,12% associado à limpeza das faces dentais com cotonete embebido nesta mesma solução foi semelhante àquele que empregou dois bochechos com cloreto de cetilpiridínio intercalados com a limpeza das faces dentais com cotonete embebido em peróxido de hidrogênio a 3%. Esses dois métodos foram mais eficientes na redução do número de estreptococos do que o que empregou apenas um bochecho com clorexidina.

UNITERMOS: Anti-sepsia; Estreptococos; Clorexidina; Cloreto de cetilpiridínio.

INTRODUÇÃO

A cavidade oral é habitada por uma microbiota mista e inespecífica que nela encontra condições ideais de sobrevivência. Essa microbiota pode-se dispersar para o ambiente adjacente ao profissional, contaminando o cirurgião-dentista, auxiliares e pacientes. O potencial infectante dos aerossóis criados pelo jato de água dirigido à broca de alta rotação ou à extremidade do aparelho de ultra-som ou do "Profi" tem sido reconhecido por diversos autores (LITSKY et al.¹⁷,1970; NOLTE²²,1971) e demonstrado em diversos trabalhos (ROSEN et al.²⁸,1983; SHPUNTOFF; SHPUNTOFF²⁹, 1993).

Admite-se atualmente que bacteriemia após procedimentos odontológicos invasivos possa ocorrer em 100% dos casos (HEIMDAHL et al.¹², 1990; LEPORT¹⁶, 1992), sendo transitórias, assintomáticas, de curta duração e sem significado clínico importante em indivíduos normais, pois o inóculo é pequeno e a virulência dos microrganismos envolvidos é baixa. No entanto, episódios recorrentes de bacteriemia podem representar, em pacientes com cardiopatias predisponentes, um risco cumulativo de endocardite infecciosa. Bacteriemia transitória, adesão de microrganismos às válvulas cardíacas e a formação de vegetações de bactérias são reconhecidas como fatores fundamentais na patogênese da endocardite infecciosa.

Embora controvertida, resultados microbiológicos fortalecem a hipótese de que as manipulações odontológicas constituem a maior fonte de bacteriemias implicadas na etiologia da endocardite infecciosa (DURACK et al.⁸, 1983).

É muito difícil comprovar que um determinado procedimento induziu a bacteriemia que resultou em endocardite infecciosa. Entretanto, freqüentemente tem sido admitida, uma relação causal baseada na relação temporal (DURACK⁷ ,1995).

Embora durante procedimentos odontológicos invasivos qualquer microrganismo possa penetrar na corrente circulatória, os estreptococos têm sido os microrganismos mais freqüentemente isolados em bacteriemias de origem dental (GRANDINI¹⁰, 1973; PETERSON; PEACOCK²⁴, 1976; SPECK et al.³¹, 1976; MACFARLANE et al.²⁰, 1984; HEIMDAHL et al.¹², 1990), além de serem os mais freqüentemente envolvidos em endocardite infecciosa (OAKLEY²³, 1980; McGOWAN²¹,1982). RAMS; SLOTS²⁵ (1992) relataram que 50% dos casos de endocardite infecciosa são provocados por estreptococos viridans, particularmente pelos S. mutans e S. sanguis.

FURINI et al.⁹ (1993), avaliando 28 episódios de endocardite infecciosa em pacientes internados em um hospital universitário, encontraram estreptococos viridans em 35% dos microrganismos isolados, 50% dos Gram-positivos e 75% dos estreptococos.

Estabelecida a relação entre endocardite bacteriana, bacteriemia e procedimentos odontológicos, diversas medidas foram sugeridas visando prevenir a bacteriemia durante procedimentos odontológicos. A seleção e o emprego de métodos adequados de esterilização, a instituição de anti-sepsia pré-operatória da cavidade bucal do paciente ou, ainda, a administração de antibioticoterapia profilática têm sido preconizados, visando a redução do número de microrganismos e conseqüentemente a prevenção de complicações pós-operatórias.

Diversos autores têm enfatizado o valor da degermação da boca, por meio de bochechos com soluções antimicrobianas associadas à antibioticoterapia profilática, previamente à realizacão do procedimento odontológico, em pacientes de risco para a endocardite infecciosa (LITTLE ; FALACE¹⁸, 1984; BENDER et al.⁴, 1984; KAYE¹⁵, 1986; TZURKET et al.³², 1986; BENDER; BARKAN⁰³, 1989; DAJANI et al.⁶, 1990; SIMMONS et al.³⁰, 1990).

Assim, ROBINSON²⁶ (1970); ALONSO VERRI⁰¹ (1973); CIANCIO et al.⁰⁵ (1975); HOLBECHE et al.¹³ (1975); Barnes et al.⁰² (1976); ROCHA BARROS et al.²⁷ (1976); LOBENE et al.¹⁹ (1979); ITO et al.¹⁴ (1969) demonstraram que o emprego do cloreto de cetilpiridínio reduz o número de microrganismos da cavidade oral, especialmente os estreptococos.

Tem sido demonstrado também que o gluconato de clorexidina utilizado em bochecho reduz significantemente a população de bactérias aeróbias e anaeróbias da cavidade oral.

Com base nas considerações apresentadas, propusemo-nos a avaliar neste trabalho a eficiência de três métodos de anti-sepsia intrabucal na redução do número de estreptococos do sulco gengival.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram selecionados ao acaso 38 estudantes universitários, sendo 21 homens e 17 mulheres, com idade variando entre 19 e 32 anos, anotando-se os dados de interesse em fichas próprias.Os acadêmicos foram instruídos para escovarem seus dentes imediatamente após o desjejum ou almoço, sem entretanto fazerem uso de creme dental ou qualquer outro produto químico, para remover apenas resíduos que pudessem interferir na concentração de microrganismos obtidos na coleta, uma vez que as diluições de material foram realizadas em função do peso do material obtido.

Os 38 acadêmicos selecionados foram separados em três grupos e submetidos a um dos três métodos avaliados.

Método 1 - Bochecho com 15 ml de gluconato de clorexidina a 0,12% (chx - Periogard - Colgate Palmolive Ltda.) durante 1 minuto.

Método 2 - Bochecho com 15 ml de gluconato de clorexidina a 0,12% (Periogard) durante 1 minuto, seguido da fricção das faces vestibular, lingual e oclusal dos dentes com cotonete embebido na mesma solução. Essa limpeza era executada aplicando-se o cotonete na porção distal do dente, tracionando até a porção mesial e levando-o novamente à porção distal, por um movimento inverso.

Método 3 - Dois bochechos com 15 ml de cloreto de cetilpiridínio a 1:4.000 (ccp - Cepacol - Merrell Lepetit Farmacêutica Ltda.) durante 1 minuto, intercalados com a fricção das faces vestibular, lingual e oclusal dos dentes com cotonete embebido em peróxido de hidrogênio a 3%, conforme foi descrito para o método 2.

A anti-sepsia foi realizada no período da manhã ou da tarde, cerca de 1 a 2 horas após a escovação e foi precedida da colheita de material do sulco gengival, que serviu para a verificação do número inicial de microrganismos, das faces vestibulares do incisivo central superior esquerdo e do primeiro molar superior direito e das faces linguais do incisivo central inferior esquerdo e do primeiro molar inferior direito, empregando-se uma sonda exploradora nº 5. Durante o período experimental, o paciente absteve-se de qualquer procedimento que pudesse interferir na microbiota bucal. O material obtido foi depositado em um retângulo de papel alumínio medindo aproximadamente 15 x 20 mm, previamente pesado em balança analítica e acondicionado em placa de Petri (10 x 60 mm). Novas colheitas foram realizadas decorridos 5, 15, 30, 45 e 60 minutos do término da anti-sepsia.A partir do material obtido do sulco gengival foram feitas diluições decimais em duplicata, partindo-se da concentração inicial de 10 ^{- 4} até 10 ^-10.

A contagem do número de unidades formadoras de estreptococos (ufc/ml) foi realizada pela semeadura de 0,005 ml das diluições em ágar mitis salivarius (Difco Laboratories), meio de cultura indicado para o isolamento de estreptococos em materiais que contenham outros microrganismos em alta proporção. Decorrido o período de incubação, a contagem de ufc de estreptococos foi realizada com auxílio de microscópio estereoscópico (Nikon) sob luz refletida. As colônias duvidosas foram submetidas à coloração de Gram para aferição.

Os valores percentuais de redução do número de estreptococos do sulco gengival, obtidos após a anti-sepsia, foram submetidos ao teste não paramétrico de Friedman para amostras não normais de dados vinculados.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados obtidos das contagens do número de unidades formadoras de colônias de estreptococos do sulco gengival dos 38 alunos são apresentados na Tabela 1 e na Figura 1.

A Tabela 1 mostra que a redução do número de estreptococos do sulco gengival, com o emprego da anti-sepsia, variou de 67,9%, observada 5 minutos após a anti-sepsia, a 98,9 %, constatada após 60 minutos.

A comparação da efetividade de um único bochecho com clorexidina com os dois outros métodos de anti-sepsia avaliados neste trabalho demonstra a importância da limpeza mecânica das faces dentais, pois a associação do bochecho com a limpeza dos dentes com cotonete possibilitou a obtenção de melhores resultados em todos os tempos observados. A ação mais efetiva dessa associação torna-se evidente nos tempos posteriores a 5 minutos, quando se observa uma tendência à queda no número de estreptococos do sulco gengival até 60 minutos após a anti-sepsia.

O método 2 de anti-sepsia mostrou, em todos os tempos considerados, resultados mais efetivos que o método 1, que empregou apenas o bochecho com clorexidina. Do mesmo modo, o método 3 mostrou melhores resultados que o método 1, em todos os tempos.

Na Figura 1 estão representados graficamente os valores percentuais do número de estreptococos do sulco gengival em cada um dos tempos observados.

Os três métodos de anti-sepsia demonstraram um efeito prolongado, pois o número de estreptococos no sulco gengival permaneceu baixo durante o tempo de observação, e menor do que aquele observado previamente à anti-sepsia.

A redução no número de estreptococos do sulco gengival, obtida no presente trabalho, empregando um único bochecho com clorexidina ou a associação de cloreto de cetilpiridínio a 1:4.000 ao peróxido de hidrogênio a 3%, foi inferior àquela obtida por ALONSO VERRI¹ em 1973, empregando a associação do cloreto de cetilpiridínio a 50% (1:8.000) com o peróxido de hidrogênio a 3%. O teste de Friedman demonstrou que, ao nível de 1% de significância, o método de anti-sepsia empregado por ALONSO VERRI¹ (1973) apresentou melhores resultados que os obtidos com o emprego do método 3 de anti-sepsia, empregado no presente trabalho.

Ao comparar os resultados deste trabalho utilizando o método 3 com aqueles obtidos por ROCHA BARROS et al.²⁷ (1976) utilizando o cloreto de cetilpiridínio a 1:4.000 em duas atomizações intercaladas com a limpeza dental com cotonete embebido em peróxido de hidrogênio a 3%, verificou-se que, embora os índices de redução do número de estreptococos do sulco gengival tenham sido semelhantes nos dois casos, a diferença entre eles é estatisticamente significante, ao nível de 5%, evidenciando que o emprego do cloreto de cetilpiridínio a 1:4.000 na forma de atomização é mais eficiente do que na forma de bochecho. Essa maior eficiência talvez seja devida à pressão do jato de cloreto de cetilpiridínio, que favorece a ação do anti-séptico, pois atinge áreas inacessíveis ao bochecho, onde a densidade bacteriana é alta e permanece ali por mais tempo do que em outros nichos mais expostos à ação da saliva. Portanto, promovem simultaneamente a desinfecção e a limpeza mecânica (GRAZIANI¹¹,1958).

Nenhum dos métodos de anti-sepsia empregados no presente trabalho eliminou totalmente os estreptococos do sulco gengival. Este resultado está de acordo com a afirmação de NOLTE²² (1971) de que o grande problema da higiene bucal reside nas áreas inacessíveis, que protegem os microrganismos da limpeza mecânica, assim como do efeito antibacteriano das soluções empregadas.

A associação do cloreto de cetilpiridínio ao peróxido de hidrogênio evidencia uma ação mais rápida do que a observada nos dois métodos em que foi empregada apenas a clorexidina.

No caso da anti-sepsia pelo método 3, o segundo bochecho com o cloreto de cetilpiridínio pode ter contribuído para a maior e mais rápida redução do número de microrganismos, devido à remoção dos resíduos resultantes da limpeza com o peróxido de hidrogênio. A efervescência produzida pelo peróxido de hidrogênio, juntamente com a fricção da superfície dental, com cotonete embebido nessa solução, favorece a remoção de matéria orgânica pela ação mecânica. ALONSO VERRI¹ (1973) sugere que o peróxido de hidrogênio, devido à sua ação oxidante, exerce também uma ação química. A ação mecânica do cotonete embebido em clorexidina favoreceu a limpeza das superfícies dentais e, deste modo, a redução do número de estreptococos do sulco gengival.

Apesar de os estudos in vivo favorecerem a introdução de uma série de variáveis, eles permitem uma avaliação mais real e adequada do uso clínico de um anti-séptico bucal, especialmente quando realizados de acordo com padrões quantitativos criteriosos, e tendo como elementos de aferição microrganismos que, presumivelmente, oferecem maior risco ao hospedeiro e material proveniente de um nicho que pode constituir-se em fonte de infecção para a ferida cirúrgica (BARROS et al.²⁷, 1976).

CONCLUSÕES

A análise dos resultados permite concluir que:

1. Os três métodos de anti-sepsia avaliados promoveram redução significante do número de estreptococos do sulco gengival.

2. O método 2 de anti-sepsia determinou maior redução do número de estreptococos do sulco gengival do que o método 1.

3. Os resultados obtidos com o método 3 foram semelhantes aos observados com o método 2 e melhores do que aqueles com o método 1 de anti-sepsia, no tocante à redução do número de estreptococos do sulco gengival.

AGRADECIMENTOS

Nossos sinceros agradecimentos às funcionárias Benedita Panari, Floripes Carvalho, Maraísa Verri, Maria Aparecida Joanin e ao estagiário Rodrigo Fernando André, do Departamento de Ciências de Saúde da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto - USP.

O presente projeto teve apoio financeiro do CNPq e da FAPESP (processos 520824/94 e 94/0703-9).

BARROS, V. M. R.; ITO, I. Y.; AZEVEDO, R. V. P.; MORELLO, D.; ROSATELI, P. A. Comparison of three methods of intra-oral antisepsis for the reduction of streptococci levels from gengival sulcus. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 12, n. 3, p. 201-206, jul./set. 1998.

The objective of this study was to evaluate three methods of intraoral anti-sepsis in the reduction of the number of streptococci in the gingival sulcus. The results showed that the three treatments reduced the number of streptococci in the gingival sulcus. The non-parametric Friedman test, set at 0.01 probability level showed no difference between the method that used a 0.12% chlorhexidine rinse associated with cleaning of the dental surfaces with a cotton swab moistened in this same solution and the method that used two rinses with cetylpyridinium chloride interspersed with cleaning of the dental surfaces with a cotton swab moistened in 3% hydrogen peroxide. These two methods were more efficient in the reduction of the number of streptococci than the method which used only chlorhexidine rinses.

UNITERMS: Antisepsis; Streptococcus; Cetylpyridinium chloride; Chlorhexidine.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. VERRI, R.A. Avaliação da eficiência de um método de anti-sepsia pré-cirúrgica da cavidade oral na redução do número de estreptococos do sulco gengival. Ribeirão Preto, 1973. 1 v. Tese (Livre-docência) - Faculdade de Farmácia e Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

2. BARNES, G.P.; ROBERTS, D.W.; KATZ, R.V.; WOOLRIDGE, E.D. Effects of two cetylpiridinium chloride containing mouthwashes on bacterial plaque. J Periodontol, v. 47, p. 419-422, 1976.

3. BENDER, I.B.; BARKAN, M.J. Dental bacteremia and its relation to bacterial endocarditis: preventive measures. Compend Contin Educ Dent, v. 10, p. 472-482, 1989.

4. BENDER, I.B.; NAIDORF, I.J.; GARVEY, G.J. Bacterial endocarditis: a consideration for physician and dentist. J Am Dent Assoc, v. 109, p. 415-420, 1984.

5. CIANCIO, S.G.; MATHER, M.L.; BUNNELL, H.L Clinical evaluation of a quaternary ammonium containing mouthrinse. J Periodontol, v. 46, p. 397-401, 1975.

6. DAJANI, A.S.; BISNO, A.L.; CHUNG, K.J.; DURACK, D.T.; FREED, M.; GERBER, M.A.; KARCHMER, A.W.; MILLARD, H.D.; RACHIMTOOLA, S.; SHULMAN, S.T.; WATANAKUNAKORN, C.; CAUBERT, K. A. Prevention of bacterial endocarditis: recommendation by the American Heart Association. J Am Med Assoc, v. 264, p. 2919-2922, 1990.

7. DURACK, D.T. Prevention of Infective Endocarditis. New England J Med, v. 332, p. 38-44, 1995.

8. DURACK, D.T.; KAPLAN, E.L.; BISNO, A.L. Apparent failures of endocarditis prophylaxis: analysis of 52 cases submitted to a national registry. J Am Med Assoc, v. 250, p. 2318-2322, 1983.

9. FURINI, C.J.; FRIEDRICH, C.L.; GRESSLER, J.F.; BASSO, M.A.R.; RODRIGUES, A.L.; POERNER, S.C. Endocardite infecciosa: análise de 28 episódios. Saúde - UFSM, v. 19, p. 47-54, 1993.

10. GRANDINI, S.A. Estudo de um método de anti-sepsia pré-cirúrgica da cavidade bucal na prevenção de bacteriemia após exodontia. Ribeirão Preto, 1973. 1v. Tese (Livre-docência) - Faculdade de Farmácia e Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

11. GRAZIANI, M. Cirurgia buco-maxilar. 4. ed. Rio de Janeiro : Ed. Científica, 1958. v. 1.

12. HEIMDAHL, H.; HALL, G.; HEDBERG, M.; SANDBERG, H.; SÖDER, P.O.; TUNER, K.; NORD, C.E. Detection and quantitation by lysis-filtration of bacteremia after different oral surgical procedures. J Clin Microbiol, v. 28, p. 2205-2209, 1990.

13. HOLBECHE, J.D.A clinical trial of the efficacy of a cetylpiridinium chloride-based mouthwash. 1. Effect on plaque formation and gingival condition. Aust Dent J, v. 20, p. 397-404, 1975.

14. ITO, I.Y.; COSTA, A.; BARACHINNI, O. Emprego de gema de ovo no isolamento de Staphylococcus aureus. Ann Microbiol, v. 16, p. 189-192, 1969.

15. KAYE, D. Prophylaxis for endocarditis: an update. Ann Inter Med, v. 104, p. 419-423, 1986.

16. LEPORT, C. Prophylaxie de l'endocardite infectieuse. Ann Chir, v. 46, p. 778-782, 1992.

17. LITSKY, B.V.; MASCIS, J.D.; LITSKY, W. Use of an antimicrobial mouthwash to minimize the bacterial aerosol contamination generated by the high-speed drill. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v. 29, p. 25-30, 1970.

18. LITTLE, J.W.; FALACE, D.A. Dental management of the medically compromized patient. 2nd ed. St. Louis : Mosby, 1984 317 p.

19. LOBENE, R.R.; KASHKET, S.; SOPARKAR, P.M.; SHLOSS, J.; SABINE, Z.M. The effect of cetylpiridinium chloride on human plaque bacteria and gingivitis. Pharmacol Ther Dent, v. 4, p. 33-46, 1979.

20. MACFARLANE, T.W.; FERGUSON, M.M.; MULGREW, C.J. Post-extraction bacteraemia: role of antiseptics and antibiotics. Br Dent J, v. 156, p. 179-181, 1984.

21. MCGOWAN, D.A. Endodontics and infective endocarditis. Int End J, v. 15, p. 127-131, 1982.

22. NOLTE, W.A. Microbiologia odontológica. México: Interamericana, 1971. v. 1.

23. OAKLEY, C.M. Infective endocarditis. Br J Hosp Med, v. 24, p. 232-243, 1980.

24. PETERSON, L.J.; PEACOCK, R. The incidence of bacteremia in pediatric patients following tooth extraction. Circulation, v. 53, p. 676-679, 1976.

25. RAMS, T. E.; SLOTS, J. Systemic manifestations of oral infection. In: SLOTS, J.; TAUBMAN, M.A. ed. Contemporary oral microbiology and immunology. St. Louis: Mosby, 1992. p. 500-523.

26. ROBINSON, R.G. The effect of a quaternary ammonium compound on oral bacteria: an in vivo study using cetylpiridinium chloride. J Dent Assoc S Afr, v. 25, p. 68-74, 1970.

27. BARROS, V.M.R.; VERRI, R.A.; ITO, I.Y.; GRANDINI, S.A.; CROCCI, A.J. Efeitos de diferentes concentrações do cloreto de cetilpiridínio na anti-sepsia do sulco gengival. Rev Fac Farm Odontol Ribeirão Preto, v. 13, p. 115-126, 1976.

28. ROSEN, S.; SCHEID, R.C.; KIM, C.K.; BRIGTH, J.S.; WHITLEY, M.S.; BECK, F.M. Potential pathogens in dental aerosols. Clin Prevent Dent, v. 5, p. 17-20, 1983.

29. SHPUNTOFF, H.; SHPUNTOFF, R.L. High speed dental handpieces and spread of airborne infections. N Y S Dent J, v. 59, p. 21-23, 1993.

30. SIMMONS, N.A.; CAWSON, R. A.; EYKYN, S.J.; LAMBERT, H.P.; LITTLER, W.A.; MC GOWAN, D.A.; OAKLEY, C.M.; SHANSON, D.C. Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis recommendations from the working party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Lancet, v. 335, p. 88-89, 1990.

31. SPECK, W.T.; SPEAR, S.S.; KRONGRAD, E.; MANDEL, L.; GERSONY, W.M. Transient bacteremia in pediatric patients after dental extraction. Am J Dis Child, v. 130, p. 406-407, 1976.

32. TZURKET, A.A.; LEVINER, E.; SELA, M. Prevention of infective endocarditis: not by antibiotics alone. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v. 62, p. 385-388, 1986.

33. VEKSLER, A.E.; KAYROUZ, G.A.; NEWMAN, M.G. Reduction of salivary bacteria by pre-procedural rinses with chlorhexidine 0.12%. J Periodontol, v. 62, p. 649-651, 1991.

Recebido para publicação em 20/06/97

Reformulado em 12/01/98

Aceito para publicação em 21/01/98

Datas de Publicação

Histórico