Resumos

HISTOPATOLOGIA DO SACO HERNIÁRIO DAS HÉRNIAS INGUINAIS: A IMPORTÂNCIA DO CONHECIMENTO MORFOLÓGICO SACULAR

Cirênio de Almeida Barbosa¹ NOTAS

Vânia da Fonseca Amaral ² NOTAS

Alcino Lázaro da Silva ³ NOTAS

Gustavo Vieira Gualberto ⁴ NOTAS

Marcelo Lima Porto ⁵ NOTAS

Barbosa CA, Amaral VF, Silva AL, Gualberto GV, Porto ML.Histopatologia do saco herniário das hérnias inguinais: A importância do conhecimento morfológico sacular. Acta Cir Bras 2001; 17 (supl. 1):24-27.

RESUMO

O conteúdo do saco herniário sempre foi motivo de preocupação por parte do cirurgião, embora a estrutura de sua parede seja ainda pouco estudada e conhecida. O objetivo do trabalho é avaliar a influência de sexo, cor, idade, região do saco herniário, lado da hérnia, largura, comprimento e espessura da amostra peritoneal na presença de fibras musculares lisas (FML) na parede do saco herniário inguinal. Pretende-se também descrever a histologia dos sacos herniários e apresentar algumas teorias sobre a origem das FML, além de destacar a importância do conhecimento da estrutura sacular na identificação de condições patológicas encobertas e certificar o uso do próprio saco como instrumento de reforço nas correções cirúrgicas. Amostras de 252 sacos herniários obtidos no tratamento operatório de hérnias inguinais indiretas, diretas, recidivadas e encarceradas foram encaminhadas para o estudo histopatológico, e foram coradas por Hematoxilina-Eosina (HE) e tricrômico de Gomori para a identificação de FML. Estas estiveram presentes em 67,9% das amostras, e ocorreram de modo significativo nas hérnias indiretas e recidivadas, quando comparadas com as diretas e encarceradas. Em relação às variáveis estudadas, os pacientes que apresentaram FML não diferiram significativamente daqueles em que as mesmas não foram observadas. Quando presentes, as FML muitas vezes estavam associadas com vasos sangüíneos espessos, sugerindo a origem à partir da camada média do vaso e podem representar um reforço tecidual em resposta ao trauma mecânico ou a outros fatores da patogênese da hérnia. Foi observado também que o saco herniário pode sediar vários processos patológicos que atingem o peritônio parietal, como a endometriose, inflamações específicas e processos hiperplásicos ou mesmo neoplásicos, inclusive podendo constituir, em alguns casos, a primeira evidência de neoplasias.

DESCRITORES: Saco herniário. Histopatologia. Músculo liso.

Barbosa CA, Amaral VF, Silva AL, Gualberto GV, Porto ML.Histopatologia do saco herniário das hérnias inguinais: A importância do conhecimento morfológico sacular. Acta Cir Bras 2001; 17 (supl. 1):24-27.

SUMMARY

The hernial sac contents was always motive of concern by part of the surgeons, although still be little studied and known the structure of its wall. The purpose of this work was to evaluate the influences on the inguinal hernial sac of sex, color, age, region of hernial sac, hernia side, width, length, thickness in the presence of smooth muscle fibers (SMF). Also, it is intended to describe the structure of the hernial sacs studied and to present some theories on the SMF source, besides to emphasize the possible significance of knowledge on sacs structure to the hiden pathological condition, identification and the use of the sac itself as a reinforcement instrument on surgical corrections. Samples of 252 hernial sacs obtained during operative therapy of indirects, directs, relapsings, incarcerated inguinal hernias were sent to histopathological study when the samples were stained by Hematoxilin-Eosin (HE) and Gomori trichrome for SMF identification. These were present in 67,9% of the samples and they occurred significantly on indirects and relapsings when were compared to the directs and encarcerateds. With reference to the studied variables, the patients who presented SMF did not difer significantly from those in which the SMF were not found. When the SMF were present, it was often associated to thick blood vessels, suggesting its source from medial layer of vascular wall and might mean a tissue strength as response either to mechanical trauma or other factors of the hernia pathogenesis. It was observed, also, that the hernial sac may host many pathological processes which reach the parietal peritonium, as endometriosis, specific inflamations and hiperplasic processes or even neoplasics, including being able to constitute, in some instances, the first evidence of neoplasm.

SUBJECT HEADINGS: Hernial sac. Histophatology. Smooth muscle.

INTRODUÇÃO

A literatura médica sempre trouxe valiosas contribuições a respeito do conteúdo do saco herniário, principal responsável pelas manifestações clínicas no paciente. Por outro lado, a parede do saco herniário não recebe a mesma atenção, sendo considerada por muitos como objeto de pouco valor no estudo da patologia. Têm-se realizado nas últimas décadas pesquisas pioneiras que abordam os aspectos microscópicos da estrutura sacular, tentando esclarecer, através do conhecimento aprofundado da morfologia, fatores que possam colaborar para uma maior compreensão da etiopatogênese da doença^1,2,3,12,13. Um achado importante é a existência de FML na parede sacular, que podem estar relacionadas com a fisiopatologia das hérnias^1,2,3,4,5. Além disso, os estudos justificam a utilização do saco herniário na reconstrução da parede inguinal posterior, atuando como uma prótese biológica eficaz para fibroplasia^1,3,6,7.

O objetivo desse estudo é avaliar a influência de sexo, cor, idade, região do saco herniário, lado da hérnia, largura, comprimento e espessura da amostra peritoneal na presença de FML na parede do saco herniário inguinal.

MÉTODOS

O estudo constou de 252 sacos herniários retirados de 243 pacientes (9 apresentaram hérnias inguinais bilaterais) e que foram divididos em quatro grupos:

· Grupo 1 - portadores de hérnia inguinal indireta

· Grupo 2 - portadores de hérnia inguinal direta

· Grupo 3 - portadores de hérnia inguinal recidivada

· Grupo 4 - portadores de hérnia inguinal encarcerada

A idade dos pacientes variou entre 1 mês de vida a 87 anos, com média de 42,3 anos e desvio padrão de 22,5 anos, sendo que 94% corresponderam ao sexo masculino e 6% ao feminino. Verificou-se que 54% eram feodérmicos, 42,8% leucodérmicos e 3,2% melanodérmicos. Quanto ao lado, 62,7% dos pacientes apresentaram hérnia inguinal no lado direito e 37,3% no esquerdo.

Técnica de biópsia

Hérnia inguinal indireta -Após a ligadura da base, o saco herniário era medido e aberto no seu maior eixo com tesoura delicada tendo suas bordas apreendidas com pinças. Os espécimes eram identificados com um fio de seda 3.0 nas suas extremidades: um de 10 cm marcava o fundo e outro de 5 cm identificava o colo do saco herniário. A seguir, a amostra era enrolada em espiral com a ajuda de duas pinças hemostáticas retas de 10 cm e depois anodada com fios de seda 3.0 para manter a forma anatômica da espiral, cuja face externa correspondia a face peritoneal dos sacos. A amostra era então mergulhada em formol a 10% por um período mínimo de 12 horas. Os sacos herniários pequenos eram abertos no seu maior eixo, dispostos e estendidos em folha de papel cartolina, estando presos com alfinetes, onde permaneceram fixados em formol a 10% por no mínimo 12 horas.

Hérnia inguinal direta - O saco herniário, exteriorizado pela fosseta, média era apreendido pela sua cúpula com uma pinça hemostática de 10 cm. A seguir um fragmento de no mínimo 0,5 cm era retirado em forma de calota e identificado na sua extremidade proximal e distal. Imediatamente esse fragmento era estendido sobre um papel cartolina e a seguir colocados em formol a 10%. Depois de processadas e reduzidas a cortes histológicos seriados, na espessura de 5µ, eram confeccionadas nove lâminas de cada bloco de parafina, assim constituída: três da base do saco herniário, três da parte intermediária e mais três do fundo do saco herniário. Numa primeira etapa, eram coradas pela Hematoxilina-Eosina para evidenciação panorâmica dos elementos constituintes da amostra, que corou em tom rosa-claro nítido ou vermelho¹¹ (Figura 1). Em seguida, para a identificação específica das FML, outras lâminas recebiam a coloração pelo tricrômico de Gomori, em que o tecido conjuntivo corou em verde e as fibras musculares em vermelho (Figura 2).

Foi utilizado o teste Qui-quadrado (X²) para avaliar a influência do sexo, cor e lado da hérnia diante da presença de FML e o teste de Kruskal-Wallis para avaliar o comprimento, largura e espessura da amostra. A comparação entre as três regiões (proximal, medial e distal) do saco herniário em relação à presença de FML foi utilizado o teste de Cochran.

RESULTADOS

Foi registrada a presença de FML em 67,9% dos sacos herniários. A avaliação da existência de FML quando comparada com o tipo de hérnia, demonstrou uma maior freqüência dessas fibras nas amostras de sacos herniários de hérnias indiretas e recidivadas. Tabela 1. Observou-se que 59,1% dos pacientes apresentaram hérnia inguinal indireta, 23,4% hérnia direta, 11,1% hérnia encarcerada e 6,4% hérnia inguinal recidivada.

Estudando a histopatologia dos sacos herniários nas suas três porções distintas, foi observado 53,2% de FML na porção proximal, 44,4% na porção intermediária e 38,9% na porção distal. Nessa análise, independente do tipo de hérnia, a presença de FML foi encontrada em quantidades variáveis nas amostras (Gráfico1).

Observou-se a presença de FML em 73,3% das amostras dos sacos herniários das hérnias inguinais em mulheres e em 67,5% das amostras das hérnias inguinais em homens, sendo que esta diferença não foi significativa (Tabela 2). Em relação à cor, os pacientes feodérmicos apresentaram 67,7% de FML, os leucodérmicos 67,6% e os melanodérmicos 75%. Nas amostras que continham FML, 67,7% dessas, ocorreram do lado direito, e no lado esquerdo este percentual foi igual a 68,1%, não havendo, portanto, diferença significativa em relação ao lado da hérnia.

No que diz respeito à idade, os resultados mostraram que os pacientes que apresentaram FML não diferem significativamente daqueles em que as FML não foram observadas (p= 0,261). Quanto a influência do comprimento da amostra, não foram verificadas diferenças significativas entre as amostras que apresentaram FML e aquelas que não apresentaram as mesmas (p= 0,227). O mesmo se pode dizer quanto à largura (p=0,747) e a espessura do espécime, embora, tenha verificado nessa variável uma tendência estatística quando se fez uma avaliação global dos tipos de hérnias (p= 0,065), e em especial no grupo de hérnia direta (p= 0,071).

DISCUSSÃO

No estudo histológico, as FML eram representadas ora por fibras isoladas, ora por feixes grosseiros, muitas vezes em associação com vasos sangüíneos espessos, o que sugeriu sua origem à partir da camada média vascular¹². Foi observada também uma grande proliferação vascular, às vezes com aspecto angiomatóide ou mesmo hamartomatoso, em acordo com os achados de Lázaro da Silva et al^3,4. Essa neoformação vascular, presente nos processos reparativos, é dependente de citocinas, bem como a proliferação e diferenciação celular^1,10,13. À partir desse conhecimento, é possível acreditar que a presença de FML traduz um processo reacional do organismo em resposta ao trauma mecânico ou a outros fatores envolvidos na patogênese da hérnia inguinal^12,17. Como hipótese, a proliferação de FML atuaria como um reforço tecidual no sentido de dificultar o crescimento do saco, comportando-se como fator de resistência elástica e dinâmica à expansão da hérnia^14,15,16.

Por outro lado, as FML também podem significar uma formação aberrante ou a persistência de uma estrutura que deveria regredir durante o desenvolvimento normal^1,2,17. Essa teoria considera que as FML poderiam estar relacionadas com o músculo dartos. Esse, presente na região labioescrotal, pode ser formado à partir do segmento mais distal do processo vaginal, juntamente com a túnica vaginal. Como as FML involuem em direção cranial, pode ocorrer, então, uma obliteração defeituosa do processo e conseqüente origem de uma hidrocele ou de uma hérnia inguinal indireta¹⁷.

O saco herniário pode ser sede de processos patológicos diversos que atingem o peritônio parietal, como a endometriose, inflamações específicas e ainda processos hiperplásicos ou mesmo neoplásicos^4,8,9. O seu comprometimento por mesoteliomas ou metástases de diversas neoplasias malignas não é infreqüente. Em uma das amostras desse estudo, foram encontradas células metastáticas de carcinoma gástrico, e constituiu a primeira evidência de neoplasia¹. O encarceramento de uma hérnia antes não complicada e o encontro de uma hérnia irredutível no primeiro exame, principalmente em indivíduos idosos, fazem pensar na possibilidade de doença maligna associada ao saco herniário.^8,9 Outros achados não menos importantes são relatados, como ovos de Schistosoma mansoni e granulomas na parede do saco herniário, bem como tecido de glândulas endócrinas, a exemplo da supra-renal^1,2,3,17.

A presença de fibras elásticas, reticulares e de músculo liso, e o predomínio de fibras colágenas densas e ordenadas conferem resistência suficiente ao saco para que o mesmo seja utilizado no reforço do assoalho inguinal^14,15,16. A estrutura sacular atuaria então como uma prótese natural, endógena, de fácil obtenção e com grande poder de cicatrização cirúrgica^1,15,16. O conhecimento da morfologia do saco herniário inguinal pode trazer implicações importantes, como o uso do mesmo nas correções cirúrgicas. Além disso, o estudo dessa estrutura pode identificar condições patológicas encobertas, além de permitir uma melhor compreensão sobre a etiopatogenia das hérnias, o que pode servir de base para o estudo de outras possibilidades terapêuticas.

CONCLUSÃO

As FML estiveram presentes em 67,9% das amostras de saco herniário das hérnias inguinais indiretas, diretas, encarceradas e recidivadas.

O tipo de hérnia influencia a presença de FML, pois estas ocorreram significativamente nas hérnias indiretas e recidivadas, quando comparadas com as diretas e encarceradas.

Existiu uma tendência estatística significativa de FML em relação à espessura das amostras das hérnias diretas, especialmente nas mais espessas.

As fibras de músculo liso estiveram presentes em maior freqüência na região proximal do saco herniário, sem significância estatística.

1. Mestre e Doutor em Cirurgia, UFMG

Prof. Assistente do Departamento de Cirurgia, FCMMG

2. Prof. Assistente de Patologia Geral do Instituto de Ciências Biológicas, UFMG

3. Prof. Titular de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina, UFMG

4. Acadêmico do Curso de Medicina, UFMG

5. Acadêmico do Curso de Medicina, FCMMG

Datas de Publicação