Resumos

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DESENVOLVIMENTO DE MODELO DE PERITONITE BACTERIANA PARA AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO MEDIANTE ACESSO LAPAROTÔMICO E VIDEO-LAPAROSCÓPICO¹ 1 Trabalho realizado nos Laboratórios de Técnica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP e no Laboratório de Farmacologia da FMRP-USP. 2 Pós-graduando junto à Clínica Cirúrgica da FMRP-USP 3 Professor Associado do Departamento de Farmacologia da FMRP-USP 4 Médico Assistente do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, e docente colaborador da FAEPA junto ao Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. 5 Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

DEVELOPMENT A MODEL OF BACTERIAL PERITONITES FOR THE EVALUATION OF THE TREATMENTS THROUGH LAPAROTOMY

AND LAPAROSCOPY

Salgado Jr, W.² 1 Trabalho realizado nos Laboratórios de Técnica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP e no Laboratório de Farmacologia da FMRP-USP. 2 Pós-graduando junto à Clínica Cirúrgica da FMRP-USP 3 Professor Associado do Departamento de Farmacologia da FMRP-USP 4 Médico Assistente do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, e docente colaborador da FAEPA junto ao Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. 5 Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP , Cunha, FQ³ 1 Trabalho realizado nos Laboratórios de Técnica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP e no Laboratório de Farmacologia da FMRP-USP. 2 Pós-graduando junto à Clínica Cirúrgica da FMRP-USP 3 Professor Associado do Departamento de Farmacologia da FMRP-USP 4 Médico Assistente do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, e docente colaborador da FAEPA junto ao Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. 5 Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP , Sankarankuty, A.S.⁵ 1 Trabalho realizado nos Laboratórios de Técnica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP e no Laboratório de Farmacologia da FMRP-USP. 2 Pós-graduando junto à Clínica Cirúrgica da FMRP-USP 3 Professor Associado do Departamento de Farmacologia da FMRP-USP 4 Médico Assistente do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, e docente colaborador da FAEPA junto ao Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. 5 Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP , Santos JS⁴ 1 Trabalho realizado nos Laboratórios de Técnica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP e no Laboratório de Farmacologia da FMRP-USP. 2 Pós-graduando junto à Clínica Cirúrgica da FMRP-USP 3 Professor Associado do Departamento de Farmacologia da FMRP-USP 4 Médico Assistente do Hospital das Clínicas da FMRP-USP, e docente colaborador da FAEPA junto ao Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. 5 Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

Resumo

Introdução: O emprego do acesso videolaparoscópico no tratamento das afecções digestivas que cursam com peritonite generalizada é motivo de controvérsia.

Objetivo: Desenvolver um modelo de peritonite bacteriana para avaliação do tratamento mediante acesso laparotômico e videolaparoscópico.

Métodos: Ratos machos Wistar foram submetidos à ligadura de ceco (CLP) sob molde rígido de 3mm de diâmetro; na seqüência foram feitas 14 punções no ceco com agulha 15X10. Após 6 horas de indução da peritonite, os animais foram tratados mediante laparotomia ou videolaparoscopia e avaliados com base nas hemoculturas e na taxa de mortalidade. O tratamento consistiu de tiflectomia seguida ou não de lavagem da cavidade peritoneal com solução fisiológica.

Resultado: A mortalidade após CLP sem tratamento foi de 90% em uma semana. As hemoculturas positivas para bactérias após 3 horas variaram de 80 a 100% e após 24 horas de 60 a 80%, nos animais tratados com laparotomia sem lavagem do peritôneo e com videolaparoscopia seguida ou não de lavagem peritoneal. Todavia, a mortalidade após laparotomia foi de 20% e após videolaparoscopia foi de 80%.

Conclusão: O modelo experimental desenvolvido induz a peritonite grave, e a bacteremia associada ao tratamento videolaparoscópico tem alta letalidade.

Descritores: peritonite, tratamento, videolaparoscopia

Key Words: peritonites, treatment, laparoscopy

Introdução: Vários modelos de indução de peritonite bacteriana, em animais, envolvendo métodos cirúrgicos e inoculação de fezes ou cultura de bactérias purificadas na cavidade peritoneal, foram descritos nos últimos 40 anos.

Com o advento da videolaparoscopia e o emprego deste acesso no tratamento da peritonite, algumas questões têm sido apresentadas: a via laparoscópica pode restringir a remoção mecânica dos debris e o pneumoperitôneo produzido mediante insuflação de gás carbônico pode aumentar o risco de translocação bacteriana, bacteremia, sepse, hipercapnia maligna, além de induzir o aumento da resposta inflamatória com conseqüente aumento da mortalidade. No entanto, os efeitos destes eventos sobre os resultados do tratamento da peritonite ainda são controversos^1-4.

Desta forma, é pertinente o desenvolvimento de modelos experimentais de peritonite que comportem a investigação das influências da via de acesso laparoscópica nos resultados terapêuticos.

Neste trabalho apresentamos um modelo modificado de indução peritonite bacteriana em ratos e os resultados do tratamento empregando os acessos video-laparoscópico e laparotômico.

Métodos: Foram utilizados ratos machos Wistar, provenientes do Biotério Central do Campus da USP de Ribeirão Preto, com peso inicial variando de 280 a 320 gramas. Os animais foram anestesiados por via inalatória com éter e mediante pequena incisão mediana de 1cm logo acima da sínfise púbica, a peritonite foi induzida pela técnica modificada de ligadura subtotal do ceco⁵.

Um molde rígido de plástico com 3mm de diâmetro foi aplicado junto à parede do ceco com a finalidade de calibrar a ligadura que foi realizada com algodão 2-0. Na seqüência, o ceco foi puncionado com agulhas 25x8 ou 15x10; o número de punções variou de 5 a 30 para a agulha de 25x8 e de 10 a 25 para a agulha de 15x10.

A técnica de indução de peritonite que cursou com mortalidade de 90% em 7 dias foi empregada para avaliar os resultados do tratamento por video-laparoscopia e laparotomia.

Os tratamentos foram realizados após 6 horas da indução da peritonite. Procedeu-se a anestesia intravenosa com thionembutal (40mg/Kg), seguida de entubação orotraqueal e ventilação mecânica com oxigênio a 100%.

Preliminarmente, foram realizadas a dissecção e cateterização da artéria carótida direita para coleta de sangue para hemoculturas e reposição com solução salina na proporção de 3:1.

O acesso videolaparoscópico foi obtido mediante incisão de 10mm na região central da parede anterior do abdome. Inicialmente, a incisão serviu para exposição do ceco para proceder a tiflectomia. Na seqüência, a abertura foi utilizada para introdução de trocarte de 5 mm ancorado em sutura em bolsa . Este porto foi utilizado para entrada da ótica de 5 mm, insuflação de gás carbônico e obtenção do pneumoperitôneo com pressão constante de 12 mmHg. Outra incisão de 5mm foi realizada no flanco esquerdo para introdução de sistema para lavagem da cavidade peritoneal.

O acesso para laparotomia foi obtido mediante incisão de 5cm de extensão na linha média, 1,5 cm acima da incisão para produção da peritonite.

Após a tiflectomia, o coto do ceco foi suturado com ponto transfixante de mononylon 4-0, adotando-se ou não a lavagem peritoneal como complemento. Nos grupos que receberam este tratamento complementar, a cavidade peritoneal foi irrigada com 400ml de soro fisiológico a 0,9% e aspirada. O soro foi injetado a temperatura ambiente; a altura do frasco, a extensão do sistema e o irrigador-aspirador foram idênticos nos dois tratamentos. Além disto, a duração do procedimento em ambas as vias foi igual (T= 20 minutos).

As hemoculturas foram obtidas após 3 e 24 horas do tratamento. A mortalidade foi avaliada no período de 7 dias.

Resultados: A mortalidade de 90 % em 7 dias foi obtida mediante emprego da ligadura do ceco sobre molde de 3mm seguida de 14 perfurações com agulha 15x10 (Tabela 1). As perfurações com agulha 25x8 não foram suficientes para provocar as alterações esperadas (Tabela 2).

Os resultados demonstram que a tiflectomia isolada induz à bacteremia e causa mortalidade que atinge 20% no grupo tratado mediante laparotomia e 40% no grupo tratado por videolaparoscopia, seguida de lavagem da cavidade peritoneal. Os animais com CLP apresentaram taxas elevadas de hemoculturas positivas, 3 e 24 horas após tratamento videolaparoscópico, independente da lavagem peritoneal. Resultados semelhantes foram encontrados no tratamento laparotômico. Todavia, a mortalidade é extremamente elevada nos animais tratados mediante videolaparoscopia (Fig. 1). A mortalidade, em geral, ocorre nas primeiras 48 horas.

Discussão: A indicação do acesso videolaparoscópico no tratamento das afecções abdominais tem sido ampliada. Todavia, o emprego deste recurso na vigência de peritonite generalizada é motivo de controvérsia na literatura (1 - 4) e merece investigação.

Os modelos experimentais para produção de peritonite bacteriana generalizada através do método cirúrgico da CLP, mais classicamente descrito na literatura, não padronizam o grau de suboclusão do ceco e podem acrescentar os efeitos dos componentes isquêmico e necrótico da alça ocluída ao processo infeccioso .Estas restrições, neste trabalho foram contornadas com o emprego do molde plástico durante a ligadura do ceco com a finalidade de calibrar a suboclusão .

Em associação à ligadura, foram feitas perfurações no ceco com agulhas 25x8 e 15x10, e ficou demonstrado que a peritonite esperada, com cerca de 90% de mortalidade até o sétimo dia de pós operatório, depende da associação do número de punções no ceco e do calibre da agulha empregada.

A bacteremia, embora ocorra após a tiflectomia isolada, torna-se muito elevada nos animais submetidos à CLP, sobretudo nos tratados mediante laparotomia sem lavagem peritoneal e por videolaparoscopia com e sem lavagem. Contudo, a forte correlação observada entre bacteremia e mortalidade no tratamento videolaparoscópico, sugere efeitos associativos do pneumoperitônio, dado que no tratamento mediante laparoscopia ocorre bacteremia elevada mas a taxa de mortalidade é menor.

Conclui-se que o modelo experimental desenvolvido induz à peritonite grave e que o tratamento videolaparoscópico está associado a taxas elevadas de bacteremia e mortalidade, o que pode ser decorrente dos efeitos adversos do pneumoperitôneo.

Abstract

Introduction: The use of videolaparoscopy in the treatment of digestive diseases, associated with generalized peritonitis, is controverted. Objective: To develop a model of bacterial peritonitis for the evaluation of the treatments through laparotomy and through videolaparoscopy. Methods: Male Wistar rats were submitted to occlusion of the ceacum (CLP) on a rigid mold of 3mm diameter, followed by 14 punctures of the ceacum with a 15 x 10 needle. Six hours after the induction of peritonitis, the animals were treated by laparotomy or videolaparoscopy, while analysing blood cultures and the mortality rates. The treatment involved typhlectomy followed or no by peritoneal lavage with saline solution. Results: The mortality rate in one week, after CLP without treatment, was 90%. The blood cultures were positive in 80 to 100% of the animals after 3 hours, and in 60 to 80% after 24 hours, in the animals when treated with laparotomy without peritoneal lavage and in the animals treated through videolaparoscopy with or without peritoneal lavage. The mortality rate after laparotomy was 20%, whereas after videolaparoscopy it was 80%. Conclusion: The experimental model induced severe peritonitis, and the bactereamia associated with videolaparoscopy has a high mortality rate.

Datas de Publicação