Resumo

IMPLANTE URETERO-VESICAL EM RATOS

URETEROCYSTOPLASTY IN RATS

Silvio Tucci Jr.¹ 1 Prof. Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP- USP 2Técnicos do Laboratório de Cirurgia Experimental do Depto. De Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP 3 Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP , Adauto José Cologna¹ 1 Prof. Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP- USP 2Técnicos do Laboratório de Cirurgia Experimental do Depto. De Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP 3 Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP , Haylton Jorge Suaid¹ 1 Prof. Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP- USP 2Técnicos do Laboratório de Cirurgia Experimental do Depto. De Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP 3 Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP , Sandra L. Balero Penharvel Martins² 1 Prof. Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP- USP 2Técnicos do Laboratório de Cirurgia Experimental do Depto. De Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP 3 Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP ,Sebastião Assis Mazzetto² 1 Prof. Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP- USP 2Técnicos do Laboratório de Cirurgia Experimental do Depto. De Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP 3 Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP ,Antonio Carlos Pereira Martins³ 1 Prof. Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP- USP 2Técnicos do Laboratório de Cirurgia Experimental do Depto. De Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP 3 Professor Titular do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP

Divisão de Urologia – HC- FMRP-USP.

Unitermos : obstrução urinária, ureterocistoplastia

Keywords : urinary obstruction, ureterocystoplasty

Resumo: Apresentar os resultados obtidos com técnica de implante ureterovesical em ratos após obstrução ureteral ipsilateral. Treze ratos foram submetidos à obstrução ureteral distal à direita e, após uma semana, realizou-se o implante desse ureter na bexiga seguido da nefrectomia contralateral. No período de observação de 4 semanas foram estudados os níveis séricos semanais de uréia e creatinina e, na quarta semana, foi realizada cistografia para pesquisa de refluxo vésico-ureteral. Nove animais sobreviveram ao período de obstrução ureteral. Observou-se aumento significativo dos valores de uréia e creatinina sérica no segundo dia pós-operatório, que regrediram para níveis semelhantes aos basais já na terceira semana de seguimento. Não foi observado refluxo vésico-ureteral à cistografia. Após o sacrifício, a avaliação da junção uretero-vesical não mostrava sinais de obstrução, havendo regressão da hidronefrose presente antes do implante ureteral. A técnica de reimplante ureteral utilizada é eficaz em proporcionar adequada drenagem do trato urinário, evitando refluxovésico-ureteral, sendo adequada para ser utilizada no estudo da recuperação da função renal após período de obstrução ureteral.

Introdução: Diferentes doenças que afetam o sistema urinário podem impedir o fluxo normal de urina do rim para a bexiga, sendo a obstrução uma das condições mais comuns em urologia. A obstrução pode ocorrer em qualquer ponto do sistema, desde a junção uretero-piélica até à uretra, e pode ser devida à compressão extrínseca ou secundária a processo intra-luminal. A obstrução pode ser aguda ou crônica quanto à sua duração, uni ou bilateral e parcial ou total na sua intensidade, geralmente causando dilatação do sistema à montante do ponto obstruído, facilitando a estase urinária e propiciando infecções.

Paralelamente às alterações anatômicas, a obstrução do fluxo urinário pode determinar lesões do parênquima renal, condição esta onde se aplica o termo uropatia obstrutiva. Pela gravidade inerente ao processo, é enorme o número de trabalhos que visam estudar as alterações fisiopatológicas no rim obstruído, procurando conhecer seu comportamento nestas condições, já que as lesões sofridas podem ser irreversíveis. Apesar de estar pouco definido o tempo que o rim pode ficar obstruído e ser capaz de apresentar recuperação funcional, permitindo a vida do indivíduo, há relatos demonstrando a recuperação da função renal no ser humano após 56 e 69 dias de obstrução ureteral total.

A demonstração clínica da recuperação funcional após obstrução ureteral é difícil e requer documentação adequada para sua credibilidade. Nos estudos experimentais, cães são frequentemente utilizados mas seu uso apresenta a desvantagem de requerer instrumentação estéril e técnica anestésica mais refinada, além de cuidados pré e pós-operatórios mais trabalhosos. Por outro lado, o rato é mais fácil de manusear durante o período pré e pós-operatório, requerendo técnica anestésica mais simples sem a necessidade absoluta de assepsia. Além disso, vários animais podem ser operados num curto período de tempo, com custos menores.

Apresentamos aqui os resultados obtidos com técnica de implante uretero-vesical após obstrução ureteral ipsilateral em ratos, permitindo o desenvolvimento de modelo para estudo da função renal a longo prazo nestes animais, após a desobstrução.

Materiais e Métodos: O estudo foi realizado em 13 ratos machos da raça Wistar, com peso entre 260 e 300g, fornecidos pelo Biotério Central da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Todos foram submetidos à ligadura distal do ureter direito, permanecendo com a obstrução ureteral durante o período de uma semana.

Os animais foram reoperados após o tempo acima considerado e submetidos ao implante uretero-vesical à direita. Neste momento era obtida amostra de sangue para dosagem dos valores séricos basais de uréia e creatinina. Realizava-se a seguir a nefrectomia do rim normal, permanecendo então o animal, no período pós-operatório, apenas com o rim previamente obstruído e cujo ureter fora reimplantado na bexiga.

Durante o período de observação pós-operatória os animais foram mantidos em gaiolas com livre acesso à ração e água. Foram obtidas amostras de sangue para a determinação dos valores séricos de uréia e creatinina no 2º, 7º, 14º e 28º dias após o implante uretero-vesical, quando os animais eram sacrificados. Antes do sacrifício realizou-se uretrocistografia em seis animais.

Descrição das técnicas – todos os procedimentos foram realizados sob anestesia induzida pela inalação de éter etílico.

Obstrução ureteral – optou-se pela obstrução do ureter direito por ser sua parte distal mais facilmente exposta pela relação que apresenta com as alças do intestino grosso. Após tricotomia, fazia-se laparotomia mediana com cerca de 2 cm de extensão na parte mais caudal do abdome. O ureter distal era identificado e dissecado, com pinça curva delicada, numa extensão apenas suficiente para a passagem de fio de Vicryl^® 5-0 usado para a ligadura. Realizava-se ligadura dupla da parede ureteral, seguido da sua secção, assegurarando obstrução completa. A incisão da laparotomia era fechada com suturas de Prolene^® 4-0.

Implante uretero-vesical – após nova tricotomia, realizava-se laparotomia xifo-púbica. As alças intestinais eram posicionadas fora da cavidade abdominal, à esquerda, envoltas em gaze embebida em solução fisiológica a 0,9%, obtendo-se amplo campo operatório. O ureter era facilmente reconhecido pelo seu diâmetro, sendo cuidadosamente dissecado e liberado do peritôneo parietal.

Expunha-se pequena extensão do músculo psoas próximo ao local da obstrução ureteral prévia, certificando-se que a cúpula vesical atingia essa região. A cúpula era então fixada ao músculo psoas com dois pontos de Vicryl^® 5-0 separados por distância de 2mm. Esses pontos atingiam todas as camadas da bexiga.

Com tesoura delicada, a parede vesical anterior era aberta na linha mediana em toda sua extensão, expondo-se a luz vesical desde a região próxima ao colo até os pontos de fixação ao psoas. Usando Vicryl^® 6-0, passava-se um ponto transfixando a parede vesical posterior a partir do seu lado externo, junto à linha média e logo acima do colo vesical, exteriorizando-o pela incisão vesical anterior. A extremidade ureteral distal, anteriormente dissecada e liberada das aderências ao peritôneo, era identificada e posicionada de modo a evitar rotação de ureter ao longo do seu maior eixo. Utilizando o mesmo fio transfixando a parede vesical, um ponto era passado dentro da luz do ureter, transfixando sua parede posterior a uma distância de 1 a 2 mm do meato ureteral. A parede vesical era então novamente transfixada, de dentro para fora, com a agulha saindo próximo ao local de entrada na bexiga. Em resumo, realizava-se sutura em "U" invertido, com o ponto entrando pela parede vesical posterior, transfixando o ureter e saindo próximo ao local de entrada.

Quando o fio era amarrado na face externa da parede vesical posterior, o ureter era delicadamente tracionado, posicionado dentro da bexiga e fixado junto ao colo vesical. A pressão exercida no nó era apenas suficiente para permitir a juxtaposição do ureter no interior da bexiga. A parede vesical anterior era aproximada com sutura contínua de Vicryl^® 5 ou 6-0, iniciando-se no ângulo próximo o colo vesical e terminando no local de entrada do ureter na bexiga. A parede abdominal era fechada em dois planos com sutura contínua de Prolene^® 4-0.

Nefrectomia esquerda – era realizada pela exposição, ligadura e secção do pedículo renal, incluindo a artéria, veia renal e ureter.

Amostras de sangue – a amostra para determinação do valor basal de uréia e creatinina sérica foi obtida por punção da veia cava imediatamente antes da nefrectomia do rim não-obstruído. No período pós-operatório as amostras foram obtidas por secções sucessivas da cauda do animal. Os resultados destes valores foram analisados estatisticamente pelo teste de Mann-Whitney.

Uretrocistografia – foi realizada antes do sacrifício do animal. Após anestesia e laparotomia ampla, a bexiga era puncionada e preenchida com solução contendo contraste iodado. Obtia-se uma exposição abrangendo todo o corpo do animal.

Exploração da junção uretero-vesical – após a realização da uretrocistografia, realizava-se secção parcial da parede ureteral acima da anastomose uretero-vesical e sua permeabilidade era verificada pela passagem de cateter de polietileno pela luz ureteral, certificando-se sua presença na luz vesical.

Resultados: A ligadura ureteral foi eficaz em promover obstrução, resultando em ureterohidronefrose. O diâmetro ureteral externo variou entre 1 e 2 mm.

Durante o período do observação da obstrução ureteral, 4 dos 13 animais faleceram (30,7%), 2 deles por peritonite com urina na cavidade abdominal. Não foi possível identificar a causa da morte dos dois outros animais. Os restantes (9/13) sobreviveram sem complicações até ao final do período pós-operatório de quatro semanas.

Após o sacrifício, a inspeção do trato urinário mostrou ter ocorrido redução do diâmetro ureteral em todos os animais quando comparado àquele observado no momento do implante ureteral.

Resultados das dosagens de uréia e creatinina séricas estiveram disponíveis em 6 animais para análise. Quando comparados aos valores basais, nota-se aumento significativo destes parâmetros no 2º dia pós-operatório (P<0,05), com retorno gradual a níveis mais baixos no decorrer do período de observação de 4 semanas (figs. 1 e 2). Ao final da quarta semana pós-operatória não havia mais diferença significativa entre esses valores (P>0,05).

A uretrocistografia mostrou bexiga com boa capacidade, não sendo identificado refluxo vésico-ureteral em nenhum dos animais avaliados (^{foto 1}). Em todos os nove animais a anastomose uretero-vesical apresentava-se pérvia à passagem do cateter no momento do sacrifício.

Discussão: Os implantes uretero-vesicais em pequenos animais de experimentação têm sido realizados principalmente nos estudos envolvendo transplante renal. Devido ao pequeno calibre do ureter normal nestes animais, que aumenta as chances de obstrução, o implante é mais frequentemente realizado pela sutura do segmento vesical que envolve o ureter do doador na bexiga do receptor. As anastomoses uretero-ureterais são limitadas aos casos de transplante renal ortotópico.

A técnica aqui utilizada permite a reconstrução do trato urinário após obstrução ureteral, sendo útil nos estudos da função renal nesta situação. Alguns pontos da técnica merecem comentários: a) por ser estrutura muito delicada, o ureter deve ser manuseado delicadamente e dissecado apenas o mínimo necessário no momento da sua ligadura, o que deve reduzir a formação de aderências locais. Isto facilita a dissecção futura para o implante, permitindo obter estrutura com paredes mais viáveis. Além disso, deve-se atentar para a relação de proximidade entre o ureter e os vasos gonadais à direita, já que dissecções mais extensas podem lesar esses vasos, com necessidade de ligadura dos mesmos. b) o uso de duas suturas na fixação da parede vesical ao músculo psoas aumentam as chances de mantê-la posicionada, ao mesmo tempo que apresenta a parede anterior para incisão. Caso ocorra deiscência destes pontos pode haver separação do ureter e bexiga. c) o nó de fixação na parede vesical posterior serve para manter o ureter em posição durante a fase de cicatrização. Deve ser amarrado delicadamente, sem tensão, para não acarretar necrose tecidual local, comprometendo a cicatrização. d) o fechamento da abertura na parede vesical anterior deve ser realizado com cuidado, evitando a constrição do ureter pelo fechamento excessivo, o que pode levar a estenose da região. e) é importante que as alças intestinais, posicionadas foras da cavidade durante o implante, sejam envoltas em gazes embebidas em solução fisiológica. Isto previne seu ressecamento e perda de líquidos no intraoperatório. Além disso, quando do fechamento da parede abdominal, a instilação de cerca de 10 ml de solução salina a 0,9% na cavidade peritoneal é suficiente para a manutenção do animal durante o período de recuperação pós-anestésica.

Na análise dos valores séricos de uréia e creatinina durante o período pós-operatório observa-se aumento significativo no 2º dia, refletindo a queda funcional decorrente do tempo de obstrução ureteral. Como os animais permaneceram apenas com o rim previamente obstruído, a redução gradual destes valores é compatível com a melhora progressiva da função renal, o que nos permite concluir que a técnica de implante uretero-vesical utilizada foi eficaz em permitir drenagem suficiente do trato urinário alto, também observada pela redução do calibre ureteral e pela passagem de cateter pela luz ureteral. Além disso, a eficácia da técnica fica evidente pela ausência de refluxo vésico-ureteral em todos os animais avaliados. Apesar de não termos observado refluxo nesta série, este pode ocorrer em qualquer anastomose uretero-vesical. Acreditamos que a extensão do ureter dentro da bexiga seja o fator mais importante para a ausência de refluxo, razão pela qual sugerimos que sua fixação seja feita o mais próximo possível do colo vesical.

Concluindo, a técnica de implante uretero-vesical aqui utilizada proporciona drenagem efetiva do trato urinário, não sendo observado refluxo vésico-ureteral nos animais avaliados.

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