Resumos

Correção e prevenção da deformidade em flexão da articulação antebraquiocárpica em cães, decorrente do alongamento do antebraço pelo método de Ilizarov

[Correction and prevention of deformity in flexion of the antebrachiocarpal joint in dogs because of antebrachium lengthening by Ilizarov's method]

S.C. Rahal¹, R.S. Volpi², P. Iamaguti¹

¹Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia-Unesp Botucatu.

Rubião Júnior s/n

18618000 - Botucatu, SP

2Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp

Recebido para publicação em 4 de outubro de 2001

Recebido para publicação, após modificações, em 3 de abril de 2002

*Autor para correspondência

E-MAIL: SHEILACR@FMVZ.UNESP.BR

RESUMO

O objetivo do estudo foi comparar os resultados dos tratamentos cirúrgico e preventivo da deformidade em flexão da articulação antebraquiocárpica, decorrentes do alongamento simultâneo do rádio e ulna pelo método de Ilizarov. Foram utilizados 12 cães, sem raça definida, adultos, com peso entre 19 e 28kg, divididos em quatro grupos segundo os tratamentos: A – alongamento ósseo, B – alongamento ósseo e posterior alongamento tendíneo, C – alongamento ósseo e estabilização da articulação antebraquiocárpica, D – sem alongamento. O fixador básico empregado em todos os grupos foi composto por dois anéis e quatro hastes telescópicas, porém no grupo C foi incluído um semi-anel distal fixando a articulação antebraquiocárpica. Os animais dos grupos A, B e C foram submetidos a 28 dias de alongamento, 60 dias de fase neutra com fixador e 45 dias sem o fixador. Os cães do grupo D, considerados como controle, foram submetidos à fixação e osteotomia e não foram alongados. Mesmo com o emprego de exercícios passivos alternados com esparadrapo estendendo-se dos coxins à porção cranial do anel, os animais dos grupos A e B desenvolveram, durante o período de distração, gradual e progressiva contratura em flexão da articulação antebraquiocárpica, que persistiu mesmo após a remoção do fixador. Nos cães do grupo B, ao término do período sem fixador, efetuaram-se alongamento dos tendões flexores, secção dos tecidos periarticulares e capsulotomia. Eles foram observados por mais 45 dias. O tratamento cirúrgico, tecnicamente difícil de ser feito, permitiu a correção da contratura. No grupo C, o tratamento preventivo com o semi-anel distal evitou a contratura, mas durante a fase de alongamento houve tendência à flexão dos dígitos. Os cães do grupo D não desenvolveram contratura. Foi possível concluir que medidas preventivas, como o emprego do semi-anel nos metacarpianos, são importantes para evitar o desenvolvimento de contratura durante o alongamento do antebraço em cães.

Palavras-chave: Cão, alongamento, contratura, antebraço, Ilizarov

ABSTRACT

The aim of this study was to compare the results of surgical and preventive treatments of the deformity in flexion of the antebrachiocarpal joint, due to simultaneous lengthening of radius and ulna by Ilizarov's method. Twelve adult crossbred dogs weighing from 19 to 28kg were divided into four groups (A, B, C and D) of three animals each. A two-ring and four telescopic rod configuration was used in all groups. However, in group C a half-ring was placed at the metacarpus to immobilize the antebrachiocarpal joint. Dogs from groups A, B and C were submitted to 28 days of distraction, 60 days of neutral fixation, and 45 days without the apparatus. Dogs from group D or sham group were submitted to fixation and osteotomy with no lengthening. Although passive exercises alternated with tape placed from the toes to the cranial part of the ring were used, the dogs from groups A and B developed a gradual and progressive muscle contracture in flexion of the antebrachiocarpal joint during the distraction period, which persisted after fixator removal. At the end of the period without the apparatus, tendineous lengthening and capsulotomy were performed in the dogs from group B. They were observed for additional 45 days. The surgical treatment allowed the contracture correction but it was technically difficult to be performed. The half-ring used in dogs from group C avoided the contracture caused by the flexion of the antebrachiocarpal joint, but there was a tendency for flexion of the digits during distraction. The dogs from group D did not develop contracture. It was concluded that preventive procedures such as the use of half-ring in metacarpals are important to avoid development of contracture during antebrachium lengthening in dogs.

Keywords: Dog, bone, lengthening, contracture, antebrachium, Ilizarov

INTRODUÇÃO

O alongamento dos membros pelo método de Ilizarov é um procedimento tecnicamente exigente e com possibilidade de complicações (Paley, 1990; Green, 1992). Entre elas estão as deformidades em flexão ou extensão das articulações adjacentes ao segmento ósseo alongado. Sua ocorrência pode comprometer a função do membro alongado, sendo, muitas vezes, irreversíveis mesmo após intensivo tratamento fisioterápico.

A restrição articular pode ocorrer, segundo Paley (1990), em conseqüência à contratura muscular gerada pelo desequilíbrio de forças entre flexores e extensores, ou eventualmente pela transfixação de tendões e fáscias. A prevenção do processo no homem inclui talas e fisioterapia ativa, a qual para ser efetiva necessita de no mínimo seis horas de exercícios. Se grave contratura permanecer após a remoção do fixador e for resistente à fisioterapia, o alongamento tendíneo pode ser necessário.

De acordo com Green (1991), contraturas e deformidades no membro em alongamento tendem a ocorrer na direção da maior massa muscular ou estrutura fascial mais espessa. Fisioterapia ativa e passiva, tanto quanto bandas elásticas ou talas dinâmicas, são a base do tratamento pós-operatório. Conforme o autor, o alongamento deve ser interrompido quando a contratura não puder ser combatida com esses métodos ou por extensão do fixador à articulação.

Welch & Lewis (1999) citaram que o alongamento acima de 20% induz maiores complicações em relação aos nervos periféricos e estruturas músculo-tendíneas. Embora a terapia física intensa possa diminuir a gravidade da contratura, outras técnicas têm sido estudadas. A distração em dois níveis, por exemplo, reduz o tempo requerido para alongamento, além de dissipar ao longo de todo complexo muscular as forças colocadas nas estruturas músculo-tendíneas, reduzindo os efeitos degenerativos.

Ao efetuar o alongamento do antebraço em humanos com o fixador de Ilizarov, Villa et al. (1990) verificaram tendência para o desenvolvimento de contratura em flexão do cotovelo, punho e dedos. Afirmaram que a fisioterapia intensa e o emprego de tipóia de extensão são essenciais no combate ao processo. Se houver desenvolvimento de contratura não controlável por fisioterapia ou tala, o alongamento ósseo deve ser reduzido para 1/2 ou 1/4 mm por dia. Em alguns casos o punho pode ser fixado com um fio através dos metacarpianos, sendo removido no final do período de distração, desde que os movimentos do cotovelo e punho retornem ao normal.

Durante o alongamento do antebraço em cadelas Delloye et al. (1990) verificaram, nas primeiras três semanas, desenvolvimento progressivo de contratura em flexão da articulação antebraquiocárpica. Enfatizaram que a perda de movimento articular não foi conseqüente à retração capsular, uma vez que a extensão completa do movimento foi recuperada após a secção de tendões flexores.

No alongamento distal da tíbia em humanos há, de acordo com Green (1991), tendência para flexão dos dedos. Para prevenir essa deformidade recomenda prender pequenas faixas nos dedos, que são tensionadas e presas ao fixador, forçando a extensão.Ao término de um experimento com alongamento tibial em cães, Orbay et al. (1992) verificaram contratura em flexão de média intensidade no joelho e no pé do membro operado. Os animais foram sacrificados com quatro, seis, oito e 10 semanas após o término do alongamento, sendo este em média de 27mm.

A contratura em flexão do carpo foi uma complicação observada por Marcellin-Little et al. (1998) e Lewis et al. (1999), ao efetuarem o tratamento de deformidades do antebraço em cães com o fixador de Ilizarov. Para combater o processo, Lewis et al. (1999) utilizaram terapia física por meio de extensão forçada intermitente do cotovelo e do carpo, em conjunto ou não a coaptações externas com o carpo em extensão, e administração de analgésicos ou drogas antiinflamatórias não esteróides.

Como o antebraço do cão é um dos locais mais afetados por deformidades ósseas que necessitam de correção, o trabalho teve por objetivo comparar os resultados dos tratamentos cirúrgicos (alongamento tendíneo e capsulotomia) e preventivo (fixador incluindo a articulação antebraquiocárpica) da contratura da articulação antebraquiocárpica decorrente do alongamento do antebraço pelo método de Ilizarov.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizados 12 cães hígidos, sem raça definida, machos e fêmeas, adultos, com peso corpóreo entre 19 e 28kg, provenientes do Biotério Central do Campus de Botucatu – UNESP, alocados em boxes individuais com solário onde receberam ração comercial e água ad libitum. Os animais, numerados de 1 a 12 e divididos em quatro grupos experimentais, foram submetidos aos seguintes tratamentos: A – alongamento ósseo, B – alongamento ósseo e posterior alongamento tendíneo, C – alongamento ósseo e estabilização preventiva da articulação antebraquiocárpica, D – sem alongamento.

Quinze minutos após a medicação pré-anestésica com acepromazina (0,2 mg/kg/IV), a anestesia cirúrgica foi induzida com pentobarbital sódico (15 mg/kg/IV). A manutenção foi efetuada com o mesmo agente.

A montagem básica utilizada nos grupos A, B, C e D foi formada por dois anéis circulares (100mm de diâmetro) e quatro hastes telescópicas para alongamento. Foram assentados dois fios no anel proximal, um transfixante no rádio e ulna e outro na ulna, e dois no anel distal, um transfixante no rádio e ulna e outro no rádio. Aplicou-se um fio no olécrano fixado à montagem com placa bandeira macho. Os fios (1,5mm) foram tensionados com dinamômetro em 100kg.

No grupo C, como tratamento preventivo, foi acrescido um semi-anel de 130mm (5/8) na altura dos metacarpianos, mantendo a articulação antebraquiocárpica próxima da posição funcional. Aplicaram-se dois fios nos metacarpianos, sendo um na face superior e outro na inferior do semi-anel suplementar. Osteotomia transversa subperiosteal foi efetuada na face medial da diáfise distal do rádio e na face lateral da diáfise distal da ulna. Para tanto, o periósteo foi incisado longitudinalmente num comprimento em torno de 1cm e afastado. Foram realizadas perfurações com broca em plano transversal e completou-se a secção com emprego de osteótomo de 4mm de largura e martelo. A pele foi aproximada em pontos simples isolados com fio náilon 4-0.

O alongamento do antebraço foi iniciado no sexto dia de pós-operatório, na magnitude de 1mm por dia (ritmo de 0,5mm duas vezes ao dia) por 28 dias, seguidos de 60 dias de fase neutra com o fixador e 45 dias sem o fixador. Os cães do grupo D foram submetidos à fixação e osteotomia sem o alongamento e permaneceram com o fixador pelo mesmo tempo que os demais, constituindo-se em controle operado, não alongado. No grupo B, ao término do período sem fixador, os animais foram submetidos ao tratamento cirúrgico de alongamento dos tendões flexores (tenotomia em "Z"), por meio de um acesso palmar, secção dos tecidos periarticulares, capsulotomia posterior e manobra de hiperextensão forçada, sendo observados por um período de mais 45 dias.

Três doses de penicilina G benzatina (40.000 UI/kg pela via subcutânea) foram aplicadas a cada três dias, iniciadas no pré-operatório. O antiinflamatório utilizado foi o flunixin meglumina na dose de 1mg/kg por via subcutânea, durante no mínimo três dias e repetido quando necessário. O membro operado foi mantido protegido e a ferida cirúrgica e os locais de emergência dos fios tratados diariamente. Foram realizados controles radiográficos semanais.

Nos animais dos grupos A e B, durante o período de distração óssea e colocação do fixador em fase neutra, foram feitos exercícios passivos de flexão e extensão, duas vezes ao dia, na articulação antebraquiocárpica. Intercalando com os exercícios, em períodos que variaram de sete a 10 dias, foi utilizado esparadrapo estendendo-se dos coxins à porção cranial do anel distal, com o intuito de manter a articulação antebraquiocárpica em posição anatômica. No período de 45 dias sem fixador, nos cães dos grupos A, B e C foram empregados exercícios passivos, talas aplicadas de forma periódica e marcha forçada.

RESULTADOS

Durante o período de alongamento os animais do grupo A desenvolveram gradual e progressiva contratura em flexão da articulação antebraquiocárpica e pararam de apoiar a mão ao solo. O processo se manteve após a remoção do fixador, no entanto, com movimentos passivos e marcha forçada começaram a apoiar os dígitos.

Os cães do grupo B evoluíram da mesma forma que os do grupo A até 45 dias após a remoção do fixador (Fig. 1). Após o alongamento tendíneo e capsulotomia, dois cães, embora com rigidez da articulação, mostraram uso funcional do membro (Fig. 2), ao passo que o terceiro teve hiperextensão da articulação antebraquiocárpica, com suporte parcial de peso na extremidade e elevação freqüente do membro. Devido às aderências intensas e complexidade do acesso, houve dificuldade para liberação dos tendões e especialmente para atingir a cápsula articular na face palmar.

No período de latência os animais do grupo C apoiaram a mão em estação e na locomoção, porém em marcha acelerada geralmente elevavam o membro. Na fase de alongamento dois cães apresentaram tendência a flexionar os dígitos. No período de fase neutra com o fixador apenas um cão apoiou adequadamente a mão ao solo. Verificou-se atrofia muscular menos intensa do que nos do grupo A. Na primeira semana sem o fixador os cães apoiaram infreqüentemente a mão ao solo, tocando-a apenas com as extremidades dos dígitos. Com a colocação alternada da tala por alguns dias e os exercícios os cães gradualmente voltaram a suportar o peso na extremidade, apoiando também o coxim palmar (Fig. 3). Com 12 dias um dos animais, com seu comportamento turbulento, fraturou a região de regeneração óssea e foi tratado com tala.

No grupo D o apoio do membro foi constante durante todo o tempo em que os animais estiveram com o fixador, não obstante alguma contratura em flexão da articulação antebraquiocárpica estivesse presente. Após a retirada do fixador o padrão de apoio melhorou consideravelmente, possivelmente influenciado pela ausência de limitações consideráveis da extensão da articulação verificada nesses animais.

DISCUSSÃO

O desenvolvimento de contratura em flexão da articulação antebraquiocárpica durante o alongamento do antebraço tem sido observado em cães, tanto em casos experimentais (Delloye et al., 1990) como clínicos (Marcellin-Litle et al., 1998; Lewis et al., 1999), e em humanos (Villa et al., 1990).

De acordo com Paley (1990), Villa et al. (1990), Welch & Lewis (1999) e Lewis et al. (1999), a contratura muscular pode ser evitada com fisioterapia e talas, porém os métodos utilizados nos cães do grupo A, isto é, exercícios passivos e fixação da articulação antebraquiocárpica por meio de esparadrapo dos coxins ao anel distal, não foram eficientes. Paley (1990) afirmou que se a contratura permanecer após a remoção do aparelho e for resistente à fisioterapia deve ser realizado o alongamento tendíneo; entretanto, em casos mais graves, como verificado nos grupos A e B, pode ser necessário o acréscimo de outras medidas como a liberação do tendão e cápsula ou a reaplicação do aparelho.

Os procedimentos cirúrgicos empregados para corrigir a flexão da articulação antebraquiocárpica nos cães do grupo B incluíram o alongamento tendíneo e a capsulotomia. Delloye et al. (1990), de maneira inversa, mencionaram que a perda do movimento articular observada no alongamento do antebraço em cadelas não foi conseqüente à retração capsular, visto que os animais recuperaram a extensão completa da articulação antebraquiocárpica apenas com a secção dos tendões. Em termos funcionais, o procedimento cirúrgico utilizado no grupo B permitiu retorno adequado da locomoção em dois dos cães e de forma insuficiente no terceiro. Tecnicamente foi um procedimento de difícil execução, além de promover aderências e, portanto, rigidez articular.

A técnica utilizada no grupo C, de fixação da articulação antebraquiocárpica por meio de um semi-anel, é um dos métodos indicados por Villa et al. (1990) para evitar a contratura por flexão no alongamento do antebraço em humanos. O procedimento impediu o desenvolvimento de contratura em flexão da articulação antebraquiocárpica, como a que ocorreu nos grupos A e B, contudo não evitou a propensão à flexão dos dígitos em dois animais. Talvez o emprego de faixas tensionadas prendendo os dígitos ao fixador, como preconizado por Green (1991), seja uma solução. Um fato importante foi que, após a remoção do fixador e com a colocação da tala de forma alternada, os animais evoluíram adequadamente na recuperação do movimento articular e posicionamento da mão.

Embora a técnica empregada no grupo C tenha sido mais simples e mais fisiológica do que a do grupo B, ainda assim há necessidade de melhorá-la. Outros procedimentos alternativos poderiam ser utilizados para evitar a contratura e a perda do movimento articular, dentre os quais estão a distração em dois níveis para dissipar as forças colocadas nas estruturas músculo-tendíneas (Welch & Lewis, 1999), a diminuição da velocidade de distração (Villa et al., 1990) ou a parada temporária com intensificação da fisioterapia. O inconveniente desses últimos dois métodos é que se não forem bem aplicados há o risco de consolidação prematura do osso regenerado, sobretudo se o animal for jovem, quando o índice de distração-consolidação é mais rápido, o que implicaria na realização de outra osteotomia.

A fratura no cão do grupo C pode ter ocorrido em virtude de avaliação inadequada da qualidade óssea ou associada ao comportamento irrequieto do animal.

CONCLUSÕES

O tratamento cirúrgico de alongamento tendinoso e capsulotomia permite a correção da contratura em flexão da articulação antebraquiocárpica, porém é tecnicamente de difícil execução e favorece a instalação de rigidez articular subseqüente. O tratamento preventivo pelo emprego do semi-anel nos metacarpianos evita a contratura, no entanto, durante o alongamento há tendência à flexão dos dígitos.

AGRADECIMENTO

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo pelo apoio financeiro.

Datas de Publicação

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